Молочная железа. Общие сведенья.

Молочная железа рис. 1 состоит из кожи и железистой ткани, прикрепленных к грудной стенке тяжами соединительной ткани – Куперовскими связками. Вокруг железы и между ее дольками расположена жировая ткань. Количество жира в женской груди варьирует в очень больших пределах; у некоторых пожилых женщин грудь состоит почти исключительно из жира. Одно из следствий - размер груди может сильно зависеть от диеты. Рост желез управляется гормонами, что объясняет, почему объем груди может меняться в течение менструального цикла или после менопаузы. Вопреки всеобщему убеждению, в железе нет мышц. Поэтому увеличить или подтянуть ее физическими упражнениями невозможно.

Опущение (птоз) молочных желез

Птоз груди встречается в любом возрасте, но наиболее выражен в среднем периоде жизни и обусловливается наличием двух факторов:

• Потерей эластичности кожей вследствие возраста или растяжением после вскармливания детей;
• Потерей объема железистой ткани по причинам атрофии, возраста или уменьшении веса тела;

Следует обращать внимание и на тот факт, что положение молочных желез находится в тесной связи с осанкой женщины. Грудная клетка является опорой для желез во всех случаях, когда их центр тяжести не выходит за границы ребер по вертикали. Примером тому служит осанка профессиональных моделей, у которых редко происходит опущение груди, так как грудная клетка выступает вперед, создавая для молочных желез достаточно широкую опору.
Клиническая картина при птозе (рис. 2) характеризуется изменением формы груди: характерно уплощение и распластанность верхнего полюса груди, расширен сосково-ареолярный комплекс, железа в своем нижнем отделе нависает над субмаммарной складкой, перекрывая ее.
Большинство пациенток помимо эстетического дискомфорта предъявляют также жалобы на психо-эмоциональные расстройства в виде депрессивных состояний, социальной и сексуальной неудовлетворенности.

рис. 2

Классификация птоза молочных желез по Regnault: I – III степени птоза.
А.А.Вишневский, М.И.Кузин, В.П.Оленин
Пластическая хирургия молочной железы. Москва. Медицина. 1987

Гипертрофия молочных желез

Определенная трудность объективного подтверждения гипертрофии груди заключается в различном понимании ее «нормальности». Поэтому для практических целей достаточно пригодной является классификация, где «желательным» является объем груди 275 кубических сантиметров, а увеличение нормального объема на 50% уже считается некоторой степенью гипертрофии:

Нормальная грудь	250 - 300 см.куб
Небольшая гипертрофия	400 - 600 см.куб
Относительно выраженная	600 - 800 см.куб
Выраженная или значительная гипертрофия	800-1000 см.куб
Гигантомастия	1500 и более см.куб

Увеличенные молочные железы вызывают не только эстетический и психологический дискомфорт. Такие железы бывают часто болезненными, причем предменструальное состояние значительно усиливает эту симптоматику. Обычными являются боли в надплечьи, спине и шее, глубокие борозды от бретелек бюстгальтеров. Кожа под железами находится в крайне неблагоприятных условиях от трения двух кожных поверхностей с развитием мокнутия, воспалительной реакции и др.
В настоящее время во многих странах Европы и Америки операцию уменьшения груди выполняют по системе страховой медицины, то есть, бесплатно.

Цель и задача косметической маммопластики

Сколь непрофессионально ни звучал бы заказ «сделайте грудь красивой», он исходит из правильной презумпции о существовании идеального образа гармоничной и привлекательной женской груди, образа настолько общего, что он понятен каждому. Задачами косметической маммопластики является достижение естественной формы, сохранение функций молочной железы, ее нормального кровоснабжения и иннервации, ценой удовлетворительных в эстетическом отношении послеоперационных рубцов.
Коррекция формы груди имеет эстетические показания при наличии мастоптоза различной степени выраженности. Можно восстановить форму молочной железы или подтянуть грудь одновременно с увеличением ее объема – протезированием.
Уменьшение объема (редукция) молочных желез важно и для здоровья женщины, а именно: является профилактикой и лечением шейного, верхне - грудного остеохондроза и плечелопаточного периартрита, профилактикой заболеваний молочных желез (кистозного и опухолевидного поражения); устраняет физический дискомфорт и другое.

Подготовка к операции

Если Вы курите, то должны бросить курить не менее чем за 2 недели до операции и воздержаться от курения после нее как минимум на 2-3 недели. В противном случае резко возрастает риск нарушения заживления ран из-за того, что при курении значительно уменьшается поступление крови в сосуды кожи. Если Вы принимаете какие-либо лекарства, Вы должны обсудить допустимость этого с врачом на предварительной консультации.

Дооперационное обследование

• ультразвуковое исследование молочных желез
• общий морфологический анализ крови
• общий анализ мочи
• коагулограмма
• сахар крови
• биохимический анализ крови: почечные и печеночные пробы
• RW, HBsAg
• ЕКГ

Анестезия

Операцию проводят под общим или местным* обезболиванием в условиях хирургического стационара. Длительность операции обычно составляет 1,5 – 4 часа.

*для периареолярной мастопексии

Протезирование птозированной (опущенной) груди

Многие пациентки с выраженным провисанием груди настаивают исключительно на операции эндопротезирования, игнорируя тот факт, что для заполнения избытков кожного «лифчика» необходим имплантат большого объема, который уже через год усугубит процесс дальнейшего опущения под действием силы тяжести. Небольшим протезом невозможно адекватно заполнить явно избыточную кожу и место расположения соска и ареолы не будет соответствовать вершине конуса железы. В разделе эстетической хирургии птозированной груди нередки типичные ошибки определения показаний к чистому протезированию молочных желез (без уменьшения кожного чехла) и несоответствия размера и формы имплантата эстетическому дефекту. У нас уже давно установлен приоритет стабильной подтянутой железы над ее размером, и установка эндопротеза рассматривается лишь как один из приемов эстетической маммопластики, далеко не самый главный.

до	после

Пациентка 44 лет. Постлактационная гипоплазия, ассиметрия, птоз; 1 ст. слева, птоз 2 ст. справа. Состояние через год после эндопротезирования анатомическими имплантатами объёмом 325 мл. Хирург А.Б.Резник.

 

Хирургические техники подтяжки груди

Базовые принципы используемых техник подтяжки и уменьшения груди предложены много десятилетий назад. Правда и сегодня, в публикациях по маммопластике прослеживается желание большинством авторов найти две-три операции на все случаи жизни, дающие лучший результат с минимальными рубцами. Но «всепогодных» методик нет - слишком уж велико многообразие деформаций молочных желез и механических характеристик, определяющих стабильность отдаленных результатов операций. Пластические хирурги воспринимают методологию эстетической маммопластики, как варианты удаления избытков кожного корсета груди совмещенные с маневрами, направленными на подъем-уменьшение и стабилизацию мягких тканей молочной железы. Для самих же пациенток более понятной и удобной является нижеизложенная классификация маммопластик по конфигурации и расположению послеоперационных рубцов.

Периареолярная маммопластика

Единственный рубец вокруг ареолы выглядит очень привлекательно, отсюда и поспешность, с которой рекламируется «французская» подтяжка груди или «маммопластика без следов*».
Коммерческая уловка такой рекламы в том, что замалчиваются свойственные такой технике недостатки. Шов вокруг ареолы вошел в обиход как «круговой шов Бенелли» и стал, чуть ли не синонимом периареолярной маммопластики. Сам Люис Бенелли в частных разговорах не раз повторял, что методика хороша только для коррекции небольших желез, когда в зоне вокруг ареолы имеются изолированные избытки дряблой кожи и его шов-удавка предназначен исключительно для сборивания периареолярного кожного кольца. При работе с опущенными железами среднего объема требуются дополнительные манипуляции с мягкими тканями или иной тип «кожной выкройки», поскольку само лишь стягивание овальных кожных окружностей с большой разницей в длине приводит к развитию характерной деформации «tomato breast» - уплощенной груди.

		Подробнее >>
		Подробнее >>
до	после

Переделка работы коллег, произведена вертикальная маммопластика. Состояние перед удалением щвов.
Хирург А.Б. Резник;

Мы иногда используем прием редукции кожи вокруг ареолы в случаях одномоментной подтяжки и увеличения груди.
* присутствие в лечебном процессе мастера художественного татуажа действительно успешно скрывает следы вокруг ареолы

 

до	после

*Клинический пример протезирования молочных желез каплевидными имплантатами объёмом 300 ммл с одномоментной периареолярной пексией; Хирург: А.Б. Резник;

до	после

*Клинический пример протезирования молочных желез круглыми имплантатами объёмом 307 ммл (справа) и 325 (слева) с одномоментной периареолярной пексией; Хирурги: А.Б. Резник; O.Р. Воробец;

Вертикальная маммопластика

Циркумвертикальный крой является своего рода «золотой серединой» в гармонизации соотношения кожи и железы для груди средних объемов. В результате подъема сосково-ареолярного комплекса образуется шов-кольцо вокруг ареолы, а сшивание по вертикали мягких тканей железы для улучшения формы нижней полусферы груди дополняется вертикальной резекции кожи (шов от нижнего края ареолы до подгрудной складки).
В результате применения данной методики остается несколько рубцов: вокруг ареолы и от нее вертикально вниз к складке под молочной железой.

до	после

*Клинический пример вертикальной маммопластики через 10 дней после операции;
Хирург: А.Б. Резник;

Множественные попытки подвешивания и стабилизации опущенных тканей груди к так называемым «точкам жесткой фиксации»: ребрам, грудным мышцам и т.д. различными швами, фасциальными и кожными полосками, в конечном счете, безуспешны, поскольку железа по своей структуре пластична и никакие «высокоумные конструкции» не сохраняются. Правда «ноу-хау» последних лет в виде мышечных ремней, балконов, дермальных «гамаков», лоскута-эндопротеза Ribeiro нитей «Gore-tex» и полипропиленовых сеток все-таки немного уменьшают послеоперационное проседание молочных желез.

		Подробнее >>
		Подробнее >>
до	после

Отдаленный результат мастопексии (спустя 2 года).
Хирурги А.Б. Резник, О.Р. Воробец;

Обычно, грудь способна противостоять действию силы тяжести, если ее проекция (выступ кпереди) не превышает 30% диаметра основания. Простыми словами – небольшая молочная железа с широким основанием является более стабильной, «не требующей лифчика» геометрической формой, чем высокий конус на узкой базе (африканский тип груди). Это объясняет увеличение доли частичных небольших резекций железистой ткани в ходе эстетической маммопластики, направленной исключительно на устранение птоза (провисания груди).

 

		Подробнее >>
		Подробнее >>
до	после

 10 сутки после вертикальной подтяжки ассисметричных молочных желез.
Хирурги А.Б. Резник, О. Р. Воробец;

 

до	после

*Клинический пример подтяжки молочных желез, спустя две недели после операции; Хирург: А.Б. Резник;

Техника вертикальной подтяжки предполагает программированное формирование и приобретение молочной железой желаемой каплевидной формы.

Маммопластика с образованием инвертированного Т-образного рубца

Большинство современных методик редукции (уменьшения) объемов груди одновременно устраняют и птоз (провисание). Избытки кожи удаляются в двух направлениях – по вертикали и по горизонтали, с образованием якореобразного Т-образного послеоперационного рубца. Раньше, преимущества такого кроя кожи сводились к фразе: «…менше рубцов на груди – хуже форма молочной железы, больше рубцов – лучше форма». Собственно, несколько лет назад мы так и объясняли пациенткам. Но главным недостатком инвертированного Т является наибольшая суммарная длина швов. Применявшиеся ранее стандартные лекала и классическая разметка «по типу замочной скважины Вайза» приводили к образованию слишком длинной горизонтальной дуги якоря, а также частому несовпадению ее наружных и внутренних отделов с уровнем новой приподнятой подгрудной складки. В 1987 году судебными исками заканчивалось 11% редукционных маммопластик, выполненных врачами, членами Американского общества пластической и реконструктивной хирургии (ASPRS), причем самой частой причиной недовольства пациенток были рубцы. Такое положение дел не устаивало ни пациенток, ни хирургов. В этой связи, сегодня представляется честным любыми возможными путями: созданием кожных складок, сборок, «ушей» получить короткий рубец по ходу подгрудной складки с тем, чтобы спустя 4-6 месяцев после основной операции запланировать небольшую его коррекцию под местным обезболиванием.

		Подробнее >>
		Подробнее >>
		Подробнее >>
до	после

15 сутки после вертикальной редукционной маммопластики.
Хирурги А.Б. Резник, О. Р. Воробец;

Как правило, в эти дополнительные затраты мы не закладываем гонорар хирурга, но учитываем оплату пациенткой всех больничных расходов, обычно не превышающих 200 $. Дополнительные меры профилактики грубого рубцевания: длительная иммобилизация краев раны бумажными пластырями, аппликация силиконовых пластин и т.д. смотрите в разделе >>Коррекция рубцов.

 

до	после

Подробнее >>

*Результат коррекции ювенильной гигантомастии у пациентки 20 лет. Хирурги: Резник А.Б.; Однориг Н.В.

до	после

*Клинический пример уменьшения груди. Хирурги: Резник А.Б.; Безпалько Ю.М.

Послеоперационный период

Время, когда пациент приступает к работе, определяется его самочувствием. Обычно лёгкая работа по дому возможна через 5-7 дней. Амбулаторное лечение обычно занимает 2 - 3 недели. Швы удаляются через 10-12 суток. Уменьшение отечности примерно на 80% и рассасывание кровоизлияний наблюдается в сроки 2 - 3 недель после операции. В сроки до 6 – 12 месяцев желательно исключить ультрафиолетовое облучение молочных желез: естественный и искусственный загар.

После операции грудь бинтуют эластичными бинтами для уменьшения риска послеоперационных осложнений, улучшения условий для формирования вновь "созданных" молочных желез. В последующем бинтование заменяют ношением специального белья в течение 1,5 - 2 месяцев, с целью поддержки и формирования груди. Окончательное формирование молочных желез происходит через 3-4 месяца после операции.

Осложнения

	РI special Показан для поддержания и стабилизации молочных желез после увеличения, подтяжки или уменьшения молочных желез. Цвет – белый. Производитель: LIPOELASTIC Чешская Республика. Стоимость – 90 €
	РI formed Показан для поддержания и стабилизации молочных желез после увеличения, подтяжки или уменьшения молочных желез. Цвет – белый. Производитель: LIPOELASTIC Чешская Республика. Стоимость – 90 €

размер	окружность под грудью в см	чашка АА	чашка А	чашка В	чашка С	чашка D
60	58-62	70-72	72-74	74-76	76-78	78-80
65	63-67	75-77	77-79	79-81	81-83	83-85
70	68-70	80-82	82-84	84-86	86-88	88-90
75	73-77	85-87	87-89	89-91	91-93	93-95
80	78-82	-	92-94	94-96	96-98	98-100
85	83-87	-	97-99	99-101	101-103	103-105
90	88-92	-	102-104	104-106	106-108	108-110
95	93-97	-	107-109	109-111	111-113	113-115
100	98-102	-	112-114	114-116	116-118	118-120

Операции в связи гипертрофией груди демонстрируют известный принцип хирургии: чем больше объем вмешательства, тем больше количество послеоперационных осложнений. Осложнениями маммопластики могут быть гематома, инфекция, потеря чувствительности соска, асимметрия. Послеоперационные рубцы иногда заметны, что является своего рода платой за красивую форму или меньший вес груди. В связи с этим, очень важно до операции подробно обсуждать все аспекты и нюансы предполагаемой хирургии, и ожидаемый результат.

Пакет юридического сопровождения операций эстетической маммопластики

Неотъемлимым приложением к договору на оказание медицинских услуг в области пластической хирургии должно быть зафиксированное согласие пациентки на медицинское вмешательство. Исходя из отсутствия у пациента специальных познаний в области медицины, лечебному учреждению необходимо донести до сведения пациента, в чем заключается оказываемая услуга, чем она заканчивается, как долго она длится и какова длительность реабилитации, от каких факторов зависит качество и сохранение эффекта лечения. Отдельно указаны последствия несоблюдения медицинских рекомендаций, а также возможность возникновения осложнений. Письменная фиксация предоставления такого рода сведений – составление и подписание «информационного согласия» - позволяет знать пациенту, на что он может рассчитывать после оказания услуги, и защищает клинику и хирурга в случае необоснованных претензий «заказчика».

Подробнее >>

Информационное согласие на проведение эстетической маммопластики	(UKR)
Договор на лечение	(UKR)
Расписка пациента о понимании личной ответственности за результаты лечения	(UKR)

Отдаленные результаты маммопластики

Анализ отдаленных результатов операций (в течение не менее 5 лет) свидетельствует о том, что у 80% женщин они удовлетворительные, у 15% - отличные.

Стоимость*

Периареолярная подтяжка груди при небольшом отвисании молочных желез	3000 грн
Протезирование (увеличение) груди без стоимости имплантатов	6000 грн
Стоимость имплантатов (за пару)	1000 € – 1400 €
Вертикальная подтяжка груди при значительном отвисании молочных желез	6000 грн
Уменьшение гипертрофированных молочных желез	8000 грн
Коррекция деформированных ареол	800 грн
Общее обезболивание	800 грн
Пребывание в клинике (в зависимости от класса палаты)	20 – 40 грн в сутки
Питание	от 30 грн в сутки

* при соотношении 100$ - 805 грн.